Dichiarazione Personale 

Anno scolastico 2019/20

Il/la sottoscritto/a .........................................................……... nato/a a ...........................……. il ...............…………….
docente a tempo indeterminato di ................................................ classe di concorso …………………. titolare presso ……………………………………….. in servizio nel corrente anno scolastico presso ..................…………......................

DICHIARA

sotto la propria responsabilità, a norma delle disposizioni contenute nel D.P.R. 28/12/2000 n.445, così come modificato ed integrato dall’art.15 della legge 16.1.2003 n.3, a conoscenza delle responsabilità penali e disciplinari cui può andare incontro in caso di falsa dichiarazione:

1) di essere celibe - nubile - vedovo/a - divorziato/a - separato/a legalmente con sentenza del ………………. ovvero consensualmente con atto omologato dal Tribunale di ………………………… il ……………..……….;

2) di essere coniugato/a o aver contratto unione civile ai sensi della L. 76/2016 con         ........................................................................... nato/a  a ……………………………… il ………………………..………….
residente (*) a …………………………….……………….. via ………...……..………………………………… n.  ……………,  
con iscrizione anagrafica a decorrere dal ………………..…………………………….……  a cui intende ricongiungersi;

3) di essere figlio/a di......................................................... nato/a.....………................................... il  ............... e residente (*)  a …………………………………………………… via …………………………...………………….. n. ……... 
con iscrizione anagrafica a decorrere dal ………………………………………….………… a cui intende ricongiungersi;

4) di essere genitore di ...................................................................... nato/a a ...................................... il ................. residente (*) a ……………………………………………………….. via ……………………………………………...... n. …….. 
con iscrizione anagrafica a decorrere dal ……………………………………………………. a cui intende ricongiungersi;

(*) Dal requisito della residenza si prescinde quando si chiede il ricongiungimento al familiare destinato a nuova sede per motivi di lavoro nei tre mesi antecedenti alla data di emanazione dell'ordinanza. In tal caso, per l'attribuzione del punteggio, deve essere presentata una dichiarazione del datore di lavoro che attesti tale circostanza.

5) di essere genitore dei seguenti figli minori (anche figli adottivi, in affidamento preadottivo ovvero in affidamento) :
............................................................... nato a ....................................................... (……..)  il …...........................
............................................................... nato a ....................................................... (……..)  il ...…........................
............................................................... nato a ....................................................... (……..)  il …...........................

6) di essere genitore del figlio maggiorenne che a causa di infermità o difetto fisico o mentale si trova nell'assoluta e permanente impossibilità a dedicarsi ad un proficuo lavoro -  (allega documentazione):
........................................................................  nato/a   a .................................................... il …...........................;

7) che il proprio figlio minorato fisico , psichico o sensoriale ovvero tossicodipendente, ovvero il proprio coniuge/genitore totalmente e permanentemente inabile al lavoro .........................………………… nato a .........................…………………… il ……........................  può essere assistito/a soltanto nel comune di .................................... in quanto nella sede di .......................................................................... dove attualmente il/la sottoscritto/a è titolare, non esiste un istituto di cura presso il quale il/la medesimo/a possa essere assistito/a - (allega certificazione di handicap, certificazione di inabilità permanente e assoluta al lavoro e certificazione attestante il ricovero permanente in istituto di cura e/o certificazione medica attestante  la necessità di cure continuative tali da comportare di necessità la residenza o il domicilio nella sede dell'istituto di cura)

8) di aver superato il concorso pubblico ordinario per esami e titoli  per la scuola ............................ classe di concorso……….. bandito ai sensi dell’OM/DM/DDG del ………..................... presso il Provveditorato/Sovrintendenza/Direzione Regionale  di ...................................................... con la seguente votazione:
scritto ……….., orale ……………. e totale ………. e di essere incluso nella graduatoria di merito al posto  n. ................; 

9) di aver superato un ulteriore concorso pubblico ordinario per esami e titoli per la scuola ................................... classe di concorso………………………………………… bandito ai sensi dell’OM/DM /DDG del ....................................
presso il Provveditorato/Sovrintendenza/Direzione Regionale di .................................. con la seguente votazione: scritto ……….., orale ………….e totale ……….. e di essere incluso nella graduatoria di merito al posto n. .........    per l’accesso ai ruoli di livello pari o superiore a quello di appartenenza;

10) di essere in possesso del titolo di specializzazione/perfezionamento post-laurea di durata biennale in  ………………………….. ……………….… conseguito in data ………………… nel corso post-universitario previsto dagli statuti o dal D.P.R. n.162/82 o dalla Legge n.341/90 (artt.4, 6, 8) ovvero Decr.509/99  presso l’Università di ………….…………………….;

11) di aver conseguito il diploma universitario (laurea breve o di primo livello o diploma ISEF) in …………………………………...…… conseguito presso ………………………………….…in data ………………………….;
N. B.: si valutano solo se conseguiti oltre al titolo di studio attualmente necessario per l’accesso al ruolo di appartenenza.

12) di aver partecipato ai seguenti corsi di perfezionamento di durata annuale, previsti dagli statuti o dal D.P.R. n.162/82 o dalla Legge n.341/90 (artt.4, 6, 8)  ovvero del Decr.509/99; nonchè per ogni master di 1° e 2° livello  (dall’anno accademico 2005/06 i  corsi di perfezionamento  e master   dovranno comprendere 1500 ore di formazione, 60 CFU, esame finale;  è valutabile un solo corso ogni anno;)	………………………………………………………………,
conseguito presso  ….………..…………………………………, A. A. ……….., di tipo annuale con il superamento della prova finale in data ……………………..; n. ……... ore complessive di impegno; n. ……….. CFU riconosciuti; 

13) di essere in possesso del diploma di laurea di durata  almeno quadriennale , del diploma di laurea magistrale specialistica………………………………………… conseguito presso ………………...……………... il ……………………;

 N. B.:  si valutano solo se conseguiti oltre al titolo di studio attualmente necessario per l’accesso al ruolo di appartenenza

14) di aver conseguito il titolo di “dottorato di ricerca ……………….......... il ……………….. presso …………………….;

15) di essere in possesso dell’attestato di frequenza del corso di aggiornamento-formazione linguistica e glottodidattica di lingua straniera ………………………….… autorizzato dal Ministero, conseguito il …………… presso …………………………………..; ( solo per la scuola primaria)

16) di aver superato il concorso per esami e titoli a posti di insegnante elementare, indetto ai sensi del D.M. ……………… nella provincia di ………………………… con punti ……… al posto ………… anche con la prova facoltativa della lingua francese/inglese/tedesco;

17)  di avere un’ anzianità di servizio di ruolo prestato senza soluzione di continuità, come specializzato - specialista  della lingua straniera pari ad anni :.......................................; 

18) di aver partecipato ai nuovi esami di stato conclusivi dei corsi di studio di istruzione secondaria superiore di cui alla Legge 10.12.97 n.425 e al D.P.R. 23.7.98 n.323 in qualità di presidente di commissione o di componente esterno o di componente interno: 
nell’a.s.1998/99 presso ……………………………………………………………………………;
nell’a.s.1999/00 presso ……………………………………………………………………………;
nell’a.s.2000/01 presso ……………………………………………………………………………;

19) CLIL 
A) di essere in possesso di certificato di superamento del Corso di Perfezionamento per l'insegnamento di una disciplina non linguistica in lingua straniera conseguito il ……………………………… presso ...........................................

NB: il certificato viene rilasciato solo a chi:
• è in possesso di certificazione di Livello C1 del QCER (art 4 comma 2)
• ha frequentato il corso metodologico 
• sostenuto la prova finale.

B) di essere in possesso di  ATTESTATO di frequenza del corso di perfezionamento per i docenti NON in possesso di Certificazione di livello C1, conseguito il ………………………………presso………………………………………………….. 
NB: in questo caso il docente ha una competenza linguistica B2 NON certificata, ma ha frequentato il corso e superato l'esame finale.

20) di aver conseguito il titolo di specializzazione monovalente (udito/vista/psicofisico)/polivalente (*) per l’insegnamento su posti di sostegno nella scuola dell’infanzia, primaria, secondaria di primo grado, secondaria di secondo grado	 il………………………… presso……………………………………… ai sensi………………………….…….;

* N.B.     tale  titolo di specializzazione non dà punteggio.

Per i docenti che chiedono il passaggio di ruolo o di cattedra

21) di aver  superato il periodo di prova/ di non aver superato il periodo di prova nell’ anno scolastico …………………;

22) di essere in possesso dell’abilitazione nella classe di concorso di …..……….……………, conseguita in seguito a partecipazione a ………………………………………………………., indetto/a con D.M./O.M. ……………………………. nella provincia/regione …………………………. con punti ………./………..; SSIS………………..; TFA ………………….…

23) di essere stato/a  utilizzato/a  nel corrente anno scolastico ____/____ presso.......……………......... per l’insegnamento di ……………….. (classe di concorso ……….) e di essere titolare presso ………………………. per l’insegnamento di ……………………………………… (classe di concorso  ….…….) ;

24) di essere stato/a utilizzato/a nello stesso posto o classe di concorso per cui è per richiesto il passaggio per anni …….. e precisamente negli anni scolastici: …………………………….………. presso .………………………..…………….;

In fede

………………………., lì …………………….                                                         ……………………………………….